Le diabète – Partie II

Dans cet article, le Dr Michel Procopiou, endocrinologuediabétologue, discute des complications du diabète, notamment les déficiences visuelles et les recommandations de consultation. Les complications sont classées en microvasculaires (atteinte oculaire, néphropathie, polyneuropathie) et macrovasculaires (maladie coronarienne, attaque cérébrale, insuffisance artérielle des membres inférieurs).

Un bon contrôle de la glycémie et la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire peuvent prévenir ces complications. L’article aborde également la stabilisation de la vision après un déséquilibre glycémique et l’importance des examens oculaires réguliers pour le suivi des patients diabétiques. Les recommandations de consultation varient selon le type de diabète et la présence de complications.

1. Aujourd’hui quelles sont les complications fréquentes liées au diabète ?

Il est utile de rappeler que les complications ne sont pas une fatalité inévitable. Un traitement adéquat de la glycémie ainsi qu’une réduction globale des facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, cholestérol, hypertension, sédentarité, obésité) permettent de réduire considérablement le risque de survenue des complications et il n’est pas rare d’observer des patients avec 20 ans d’évolution du diabète et des glycémies bien équilibrées sans complications.

On peut grossièrement séparer les complications dites microvasculaires des complications macrovasculaires. Les complications microvasculaires touchent les petits vaisseaux microscopiques. Les complications macrovasculaires touchent les grosses artères.

Au niveau des complications microvasculaires, on note :

• L’atteinte oculaire (principalement la rétinopathie, mais également l’atteinte maculaire)
• La néphropathie ou atteinte rénale qui dans ses formes compliquées mène à l’insuffisance rénale et à la dialyse ou à la transplantation rénale
• La polyneuropathie qui est l’atteinte des petites fibres nerveuses, la forme la plus fréquente étant la polyneuropathie périphérique avec une atteinte des fibres sensitives au niveau des pieds se traduisant par des fourmillements et une perte de sensibilité au niveau des pieds

L’hyperglycémie est le facteur de risque principal dans l’apparition des complications microvasculaires.

D’autres facteurs peuvent s’ajouter et augmenter le risque. Le tabagisme et l’hypertension aggravent significativement le risque de complications rétiniennes ou rénales. La consommation d’alcool ou le manque de vitamine B12 augmentent le risque de neuropathie.

Les complications macrovasculaires sont :

• La maladie coronarienne (rétrécissement des artères coronaires, artères irriguant le cœur avec comme complications l’angine de poitrine ou l’infarctus)
• L’attaque cérébrale
• L’insuffisance artérielle des membres inférieurs (rétrécissement des grandes artères amenant le sang au niveau des jambes)

Au niveau des complications macrovasculaires, les facteurs de risques cardiovasculaires dits classiques jouent un rôle prépondérant, notamment la consommation de tabac et le taux de cholestérol pour l’atteinte coronarienne. Pour le risque d’AVC, l’hypertension artérielle est le facteur de risque principal quant à l’insuffisance artérielle des membres inférieurs, encore une fois, le tabagisme est l’ennemi principal de l’artère. Une complication redoutée par tous les patients diabétiques est l’amputation au niveau des membres inférieurs (orteils, pied ou jambe). La survenue de cette complication dramatique est heureusement rare. Elle peut survenir après des années d’évolution du diabète sur un terrain de polyneuropathie périphérique (perte de sensibilité des pieds) associée à une mauvaise irrigation sanguine (insuffisance artérielle ou atteinte de la microcirculation).

2. En combien de temps la vision se stabilise ou se modifie-t-elle ?

Le diabète peut être diagnostiqué à la suite d’un dépistage ou alors suite à l’apparition de symptômes. En cas de symptômes (besoin d’uriner fréquemment, perte de poids, fatigue), la glycémie est toujours très élevée (supérieure à 15 mmol/l). Si la glycémie est très élevée pendant plusieurs semaines, on peut observer une baisse de l’acuité visuelle qui n’a bien entendu rien à voir avec les complications chroniques à long terme du diabète.

Ces modifications de la vision (vision floue) sont réversibles avec l’équilibre des glycémies et sont sans conséquence grave. Les patients doivent en être informés, car c’est souvent une source d’inquiétude majeure.

Il s’agit d’une baisse de l’acuité visuelle de près mimant une presbytie, mais on peut également observer une vision floue plus lointaine mimant une aggravation de la myopie.

À partir du moment où la glycémie est équilibrée, on s’attend à une stabilisation des valeurs réfractives dans les 4 à 6 semaines avec un retour aux valeurs d’avant la décompensation diabétique.

Par la suite, durant le suivi des patients, à moins de la survenue d’une complication ophtalmique liée au diabète, la vision ne fluctue pas. Elle peut éventuellement fluctuer lors d’une décompensation hyperglycémique sur plusieurs semaines ; on se retrouve alors dans une situation identique à celle du diagnostic initial chez un patient symptomatique avec des taux de sucre très élevés.

3. Un examen oculaire vous aide-t-il pour le suivi de votre patient ?

Oui. Dans la prise en charge globale d’un patient, de savoir où il en est par rapport à d’éventuelles complications ou atteintes de sa santé est important pour le médecin traitant et le diabétologue. Je rappelle que le suivi des patients avec un diabète de type 2 est principalement du ressort du médecin généraliste interniste. L’atteinte oculaire est une source d’anxiété majeure même si, heureusement, le risque de cécité reste relativement faible au niveau individuel.

Sur le plan pratique, la prise en charge spécifique des complications oculaires est du ressort de l’ophtalmologue. Pour le diabétologue, le fait de savoir qu’il existe des signes de rétinopathie doit motiver le médecin et le patient à améliorer autant que possible l’équilibre glycémique et à corriger les autres facteurs de risque (recherche et traitement de l’hypertension artérielle, arrêt du tabagisme).

4. À quelle fréquence recommandez-vous à vos patients de consulter un ophtalmologue ?

Dans le diabète de type 2, le dépistage des complications ophtalmiques doit débuter dès le diagnostic de diabète. En effet, il peut y avoir une période plus ou moins longue d’hyperglycémie avant le diagnostic du diabète. Les patients peuvent présenter déjà au diagnostic une atteinte de la rétine. De plus, le diabète de type 2 est associé à l’hypertension artérielle, ce qui est également un facteur de risque pour les complications. Certains patients sont également fumeurs depuis de nombreuses années et le tabac est aussi un facteur de risque.

Dans le diabète de type 1 diagnostiqué avant l’âge de 30, la maladie se déclare assez rapidement et brutalement sans phase “latente” préalable. Il est dès lors exceptionnel d’observer une rétinopathie avant 5 ans d’évolution. Le dépistage pourrait commencer 5 ans après le diagnostic. Toutefois, dans un pays comme la Suisse où il n’y a pas de grosses contraintes budgétaires, je recommande à mes patients diabétiques de type 1 un dépistage dans la première année du diagnostic dans le but surtout d’avoir un examen de départ et de m’assurer de l’absence d’autres pathologies oculaires concomitantes.

En ce qui concerne la fréquence des contrôles ophtalmologiques, un suivi annuel est souvent proposé. Toutefois, en l’absence de rétinopathie, un contrôle tous les deux ans peut être suffisant, surtout chez les patients qui ont une bonne hémoglobine glyquée et qui n’ont pas d’autre facteur de risque de complications oculaires. Chez ces patients, un contrôle même tous les trois ans pourrait être suffisant. Il faut bien entendu tenir compte d’éventuelles comorbidités, notamment la présence d’un glaucome.

Une situation particulière est celle des femmes enceintes avec un diabète existant avant la grossesse où un suivi rapproché est nécessaire durant la grossesse, surtout en cas de rétinopathie avant la conception. Il y a un risque d’aggravation
de l’atteinte oculaire durant la grossesse.

Conclusion

Le diabète peut entraîner des complications macrovasculaires et microvasculaires. Un contrôle inadéquat de la glycémie peut affecter la vision, la myopisation oculaire est réversible avec une gestion appropriée. Les patients diabétiques sont suivis par un médecin généraliste pour le diabète de type 2 et par un ophtalmologue pour les complications oculaires. Un suivi régulier et une gestion proactive des facteurs de risque sont essentiels pour prévenir les complications graves.