L’As des As… assurances : récapitulatif des cas particuliers bénéficiant d’une prise en charge par une assurance

Février 2021

Introduction

Aujourd’hui plus qu’hier, l’opticien diplômé/optométriste ne peut plus se contenter simplement d’équiper ses clients. En effet, avec l’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur les professions de la santé, LPSan, l’optométriste est tenu de connaître la législation régissant le système suisse de santé publique, et surtout savoir les appliquer dans son activité professionnelle. Mais au fait, que dit cette loi ?

[À la fin de leur formation, les personnes qui suivent une filière d’études visée à l’art. 2, al. 2, let. a, doivent posséder en particulier les connaissances, les aptitudes et les capacités suivantes :… connaître les bases légales régissant le système suisse de sécurité sociale et de santé publique et savoir les appliquer dans leur activité professionnelle…]

Loi fédérale sur les professions de la santé, point g de l’article 3.

Cet article a pour but de regrouper et présenter les cas pouvant bénéficier de certaines prestations particulières.

Méthode

Lecture, analyse et contextualisation de la loi et de ses subtilités pour la rendre le plus accessible et pratique possible dans le cadre de notre profession.

Les prestations

Où chercher ? Qui peut bénéficier de quoi ?

Il faut différencier les trois principales assurances qui offrent des prestations en lien avec notre profession : l’assurance maladie de base (LAMal), l’assurance invalidité (AI) et l’assurance-vieillesse et survivants (AVS).

1. L’assurance maladie de base

Liste des moyens et appareils LiMA attribués par l’assurance maladie de base :

• Généralement, le client reçoit une ordonnance médicale mentionnant le code LiMA auquel il a droit.
• L’assurance remboursera directement à son assuré le montant attribué après dépassement de la franchise et déduction des 10 % de la quote-part.

Les prestations nous concernant sont répertoriées dans la liste des moyens auxiliaires et appareils (LiMA). Les détails et informations sont sur de nombreux sites internet dont celui de l’AOR

2. L’assurance invalidité

Le concept de cette assurance obligatoire est d’être un substitut pour garantir les moyens d’existence aux personnes assurées, devenues invalides, jusqu’à l’âge de leur retraite. Les prestations peuvent être sous forme d’espèce (rentes ou allocations), ou sous forme d’adaptation de poste de travail, ainsi que de remise de moyens auxiliaires.

Les moyens auxiliaires sont des dispositifs mobiles et externes qui permettent de continuer à exercer les activités journalières malgré une atteinte à la santé.

L’AI différencie les moyens auxiliaires en lien avec la vie privée et/ou la vie professionnelle. Ainsi, certains moyens auxiliaires ne sont donc alloués que dans le cas d’une activité professionnelle, et non pour un usage domestique. À l’inverse, d’autres moyens auxiliaires sont immuablement accordés, que la personne handicapée puisse ou non continuer d’exercer une activité professionnelle.

Prenons un exemple : pour pouvoir exercer une activité professionnelle, des lunettes loupes ET un éclairage particulier peuvent être accordés, alors que pour une utilisation domestique, seules les lunettes loupes sont financées, l’éclairage sera à la charge du client.

Pour bénéficier des prestations allouées par l’assurance invalidité :

• Il faut une demande de moyens auxiliaires signée par l’ophtalmologue. Pour les intéressés, cliquez ici.
• Un devis doit préalablement être accepté par l’AI pour qu’il soit pris en charge.
• L’AI peut payer directement l’opticien, si ce dernier lui adresse la facture. Pour ce faire, la facture doit mentionner le numéro AVS et le numéro de décision puis être envoyée à l’office AI cantonal du client. L’opticien doit également être enregistré auprès de l’office compétent et il mentionnera son numéro de facturation (NIF).
• Habituellement, les moyens auxiliaires peuvent être renouvelés tous les 5 ans, sauf en cas de péjoration notable de la situation visuelle, attestée par l’ophtalmologue.

Les droits et prestations de l’AI sont complexes, car ils dépendent de divers critères et sous-critères, agrémentés d’une multitude de cas particuliers.

Afin de rester digestes, nous présenterons uniquement les situations les plus couramment rencontrées dans nos magasins d’optique.
Dans ce cadre, on distingue :

a. Les Moyens auxiliaires

Sont financés à 100 % par l’AI, qui « prête » le moyen auxiliaire à l’assuré. L’AI reste propriétaire du moyen auxiliaire, qu’elle finance à 100 %, y compris son éventuelle réparation.

Ils sont régis sous l’article 11.07 OMAI de la circulaire des moyens auxiliaires par l’assurance invalidité (CMAI).

Lunettes-loupes :	Sont réputées lunettes-loupes, les lunettes qui, outre la correction de l’amétropie, produisent un agrandissement d’au moins une fois et demie pour une distance d’observation comparative de 25 cm. En clair, sont considérées comme lunettes-loupes des lunettes de lecture ayant une addition minimum de + 6.00 dpt, soit pour une distance de lecture maximum de 16 cm. Limitation : Aucune limitation concernant le prix de la monture.	100 %
Verres filtrants :	Monture comprise, peuvent être remis sur ordonnance médicale. Les verres filtrants médicaux sont réputés appropriés lorsqu’un essai pratique effectué par un rééducateur basse vision ou un centre de conseil pour handicapés de la vue a montré que, grâce à eux, la mobilité ou la performance visuelle se trouvent considérablement améliorées. La limite inférieure de la transmission (selon nomenclature Zeiss ou absorption de 50 %) est de 500 nm ou plus. Les verres filtrants d’Irlen ne remplissent pas ces exigences et leur efficacité n’est pas démontrée scientifiquement. En clair, sont considérées comme verres filtrants des verres, correcteurs ou non, qui absorbent totalement une partie de la lumière visible (filtre barrage) et dont l’absorption à 500 nm et de 50 % au minimum. Limitation : Généralement, la limite pour la monture est de CHF 150.-., sauf exception dûment argumentée.	100 %

Les autres moyens auxiliaires que sont les jumelles, télé-loupes et appareils spécifiques font l’objet de l’appréciation de spécialiste en réadaptation visuelle, et sont délivrés par eux-mêmes ou des opticiens spécialisés en basse vision.

b. Mesures médicales ophtalmologiques

Sont accordées pour les mineurs uniquement en cas d’atteintes congénitales provoquant une acuité visuelle corrigée de maximum 0.2, ou maximum 0.40 en binoculaire.
C’est l’ordonnance sur les infirmités congénitales (OIC) qui régit ces droits.

Limitation : une limite de CHF 150.- pour la monture est appliquée, aucune limitation pour les verres

Vous avez eu un bref aperçu de l’AI, avec ces exceptions et cas particuliers. En cas de questions, ou dans les situations plus complexes, nous vous recommandons de vous adresser aux assistants sociaux des Centres de consultation pour personnes aveugles et malvoyantes, dont voici le lien : https://www.ucba.ch/contacts/centres-de-consultation-pour-personnes-aveugles-et-malvoyantes

3. L’assurance-vieillesse et survivants

L’AVS prend le relais dès que l’assurance invalidité cesse, soit, généralement et sauf en cas de droit acquis, à l’âge de la retraite.

Si on reprend notre exemple de lunettes loupes, cela veut dire que si en âge d’être actif, une personne invalide bénéficiait d’une prise en charge pour ses lunettes-loupes, leur renouvellement sera toujours pris en charge par l’AI, et dans les conditions AI. Mais si une personne devient invalide après l’âge de la retraite, c’est l’AVS qui va intervenir et couvrir une partie des coûts des lunettes-loupes,

Pour bénéficier des prestations octroyées par l’assurance-vieillesse et survivants :

• Il faut une demande de moyens auxiliaires signée par l’ophtalmologue, dont voici le lien : https://www.ahv-iv.ch/fr/Mémentos-Formulaires/Formulaires/Formulaires-électroniques/AI-Demandes/009001-Demande-Moyens-auxiliaires-de-lAVS.
• Comme il s’agit d’une participation de l’AVS, il est conseillé de facturer l’entier de la prestation à l’assuré, qui enverra sa facture accompagnée du formulaire de demande à la caisse AVS de son canton.

Naturellement, un devis peut être préalablement adressé à l’AVS pour s’assurer de leur participation.

• Habituellement, les moyens auxiliaires peuvent être renouvelés tous les 5 ans, sauf en cas de péjoration attestée par l’ophtalmologue.

Moyens auxiliaires de l’AVS

Sont financés à 75 %, et limités à une certaine somme en fonction du moyen. Les réparations ne sont pas financées par l’AVS.

Les moyens auxiliaires pris en charge en partie par l’AVS se trouvent dans la circulaire 3.02 Prestations de l’AVS, Moyens auxiliaires de l’AVS.

Lunettes-loupes :	Selon la même définition que l’AI.	tous les 5 ans
A) Monoculaire	Lorsqu’un des verres est un verre balance ou une occlusion (partielle ou totale), il s’agit d’une lunette loupe monoculaire. Cela signifie que si la lunette-loupe excède CHF 787.-, la participation de l’AVS, elle, n’excèdera pas CHF 590.-	75 %, mais au maximum CHF 590.-
B) Binoculaire	Corrections et additions des deux côtés, généralement complétées par des prismes d’aide à la convergence (base nasale). Idem que pour la monoculaire, mais avec un montant plafonné à CHF 900.- même si le prix excède CHF 1’200.-	75 %, mais au maximum CHF 900.-

Lunettes-loupes :	Selon la même définition que l’AI.	tous les 5 ans
A) Monoculaire	Cela signifie que si la télé-loupe excède CHF 1’778.65, la participation de l’AVS plafonnera à CHF 1’337.-	75 %, mais au maximum CHF 1’334.-
B) Binoculaire	Idem, mais avec un montant plafonné à CHF 2’048.- si le prix excède CHF 2’730.-	75 %, mais au maximum CHF 2’048.-

Les appareils électroniques de lecture, fixes ou portables, bénéficient des mêmes conditions de remboursement que les télé-loupes binoculaires, soit une participation maximale de CHF 2’048.-

Résultats

Comme les prestations sont dépendantes de l’âge, nous avons imaginé un classement récapitulatif un peu différent, et espérons qu’il sera un bon outil de recherche.

	Mineurs < 18 ans	Actifs 18 ans > 65 ans	Séniors > 65 ans
LiMA : Aides visuelles	Toutes les aides visuelles concernant les lunettes et/ou verres de contact	Toutes les aides visuelles concernant les lunettes et/ou verres de contact, SAUF le code 25.01.01.00 .1 L	Toutes les aides visuelles concernant les lunettes et/ou verres de contact, SAUF le code 25.01.01.00 .1 L
AI : Mesures médicales	Oui : Monture < CHF 150.- Verres illimités	Non	Non
AI : Moyens auxiliaires	Oui, à 100 % Concerne : Lunettes-loupes Verres filtrants	Oui, à 100 % Concerne : Lunettes-loupes Verres filtrants	Non, sauf en cas de droit acquis
AVS : Moyens auxiliaires	Non	Non	Oui, à 75 % avec des montants plafonds Concerne : Lunettes-loupes Télé-loupes

Discussion

On peut en conclure que, dans le cas de l’assurance maladie, c’est relativement simple. Nous sommes d’ailleurs persuadées que vous aviez déjà connaissance de cette liste, et très certainement déjà mis en application la plupart de ces codes.

Quant à l’AI par contre, comme nous l’avons mentionné précédemment, les différentes prises en charge sont teintées de tellement de nuances, cas particuliers et exceptions qu’en réalité, si la personne ne vient pas avec sa demande, c’est compliqué d’entreprendre des démarches à notre niveau.

Enfin concernant l’AVS, c’est également à l’ophtalmologue de fournir les documents spécifiques pour la prise en charge des moyens auxiliaires.

Rappelons encore une grande différence : dans les cas pris en charge par l’assurance maladie ou l’AVS, les dispositifs sont pris en charge jusqu’à un certain montant maximum, après déduction de la franchise et de la quote-part, alors que l’AI s’acquitte de la totalité du dispositif, mais le met à disposition et en reste propriétaire.

Bien évidemment, rien n’est figé ! Les informations rapportées sont valables pour cette année 2021. Toutes les listes et les prestations sont revues et adaptées régulièrement.