Ectasie après chirurgie réfractive cornéenne

Septembre 2019 – Lorella Dadò et Léonard Kollros

RÉSUMÉ

L’ectasie après chirurgie réfractive est une complication rare qui provoque une déformation cornéenne et une diminution de l’acuité visuelle. Il existe différents types de chirurgie réfractive cornéenne, mais l’ectasie apparaît le plus souvent après un LASIK. Il y a beaucoup de facteurs de risque dont le principal est une tomographie anormale avant l’opération. Actuellement, le seul moyen efficace pour stopper la progression de la maladie est une opération, appelée cross-linking. En revanche, il existe différentes méthodes pour améliorer l’acuité visuelle. L’une d’entre elles est l’adaptation de lentille de contact.

Mots-clés : Ectasie, chirurgie réfractive, LASIK, PKR.

INTRODUCTION

L’ectasie est une déformation et un amincissement de la cornée qui peut survenir après une chirurgie réfractive. Cette complication rare, qui a été découverte pour la première fois en 1998 par le prof. Seiler, entraîne une baisse de l’acuité visuelle.¹

Il existe un grand nombre de types de chirurgie réfractive cornéenne et les spécialistes essayent de déterminer laquelle de ces méthodes est la plus sûre, donnant le meilleur résultat.

Principaux types de chirurgie réfractive cornéenne

La correction de l’amétropie peut se faire, selon le type d’opération, soit dans l’épaisseur du stroma, soit à la surface de celui-ci.

Correction dans l’épaisseur du stroma

Le LASIK (keratomileusis in situ assisté par laser) est l’une des techniques chirurgicales les plus utilisées pour la correction de défauts réfractifs. L’opération consiste dans un premier temps à créer un capot circulaire (volet superficiel) en découpant une fine couche de stroma cornéen avec l’épithélium. Cette découpe peut se faire soit manuellement avec un instrument appelé épikératome, soit avec le laser femtoseconde (femtoLASIK). Ce capot est ensuite récliné, laissant le stroma libre. Dans un second temps, le laser à excimère vient corriger le défaut optique en remodelant le stroma cornéen. Enfin, le capot est remis en place.²

Le ReLEX (extraction d’une lenticule réfractive) consiste à créer et retirer une lenticule intrastromal pour la correction du défaut visuel. Il y a deux manières de retirer cette lenticule : la méthode Flex (extraction d’une lenticule assistée par laser femtoseconde) qui est effectuée avec capot et la méthode SMILE (extraction d’une lenticule par petite incision) qui est effectuée sans capot. ²

Correction à la surface du stroma

La PKR (photokératectomie réfractive) est une technique qui est réalisée en retirant l’épithélium, puis en effectuant une ablation du stroma par laser à excimère. Le retrait de l’épithélium peut se faire soit manuellement, soit par laser (transépithéliale). Durant les jours suivant l’opération, l’épithélium va se reformer.²

Le LASEK (laser epithélial keratomileusis) est une technique similaire à la PKR. La différence étant que l’épithélium retiré manuellement en début d’opération est replacé après l’ablation.²

L’épiLASIK (épithélial LASIK) est identique au LASEK, sauf que l’épithélium est retiré à l’aide d’un instrument appelé épikératome.²

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’incidence de l’ectasie cornéenne après PKR est inférieure à celle après LASIK. Plus précisément, J. Bradley Randleman et al.³ ont déterminé, en 2007, que 96 % des ectasies après chirurgie réfractive survenaient après LASIK et environ 4 % après PKR.

Pour ce qui concerne l’ectasie après LASIK, l’incidence a été reportée comme étant entre 0,033 % et 0,66 % .¹

PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉTIOLOGIE

Le plus grand facteur de risque d’ectasie cornéenne est la présence d’une tomographie anormale et d’une biomécanique cornéenne affaiblie avant l’opération. La tomographie est donc un examen indispensable avant l’opération afin de déterminer la présence éventuelle de forme fruste de kératocône, de DPM (dégénérescence pellucide marginale) ou d’asymétrie cornéenne.^4,5

D’autre part, plus l’épaisseur du stroma après l’opération est fine, plus le risque d’une ectasie est grand. De ce fait, deux autres facteurs de risque sont une cornée fine avant l’opération et une myopie forte (qui nécessite une ablation plus profonde).^4,5

Un autre facteur de risque est un âge jeune, car ces personnes ont plus de probabilités de développer un kératocône ou une DPM. Nous savons aussi que la cornée devient plus rigide avec les années.^4,5

De plus, il semblerait que le frottement oculaire répété affaiblirait la biomécanique cornéenne.⁶

Hafezi et al.⁷ ont prouvé que la grossesse a également un effet sur la biomécanique de la cornée, probablement à cause des changements hormonaux.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

En cas d’ectasie cornéenne après chirurgie réfractive, la topographie montre généralement une courbure irrégulière associée à un resserrement des rayons cornéens, le plus souvent localisé dans la partie inférieure ou centrale.

La pachymétrie montre souvent un amincissement de la cornée.

De plus, la déformation cornéenne provoque une augmentation des aberrations.

Le premier symptôme est, en général, une diminution de l’acuité visuelle associée à une augmentation de la myopie et de l’astigmatisme. De plus, les personnes atteintes d’ectasie cornéenne se plaignent souvent de vision déformée et/ou double s’accompagnant parfois de phénomènes lumineux (halos, reflets, etc.). ²

COMPLICATIONS OCULAIRES

Bien que l’ectasie après chirurgie réfractive soit déjà une complication, elle peut causer des cicatrices cornéennes, un hydrops (infiltration aqueuse dans la cornée) et une perforation.⁸

TRAITEMENT OCULAIRE

Il a été prouvé que le CXL (cross-linking) permet de stopper la progression de l’ectasie. Cependant, dans des cas très avancés, il est nécessaire d’effectuer une kératoplastie.⁹

De plus, l’adaptation de lentilles de contact, la mise en place d’anneaux intracornéens et la PKR permettent une augmentation de l’acuité visuelle.⁹