Lentilles de contact occultantes. Sclérales vs souples. Présentation d’un cas.

JANVIER 2021

INTRODUCTION

Les lentilles occultantes ont pour but d’empêcher la lumière de pénétrer dans un œil afin d’obtenir une vision monoculaire de l’autre œil. Elles sont utilisées pour des patients dont la vision binoculaire est perturbée. En effet, qu’il s’agisse d’un œil traumatisé, strabique ou souffrant de toute autre pathologie induisant une perception binoculaire gênante, il arrive que la seule solution soit d’occlure l’œil induisant la gêne. Il s’agit généralement d’un traitement de dernière intention. Il en résulte une vision monoculaire, mais confortable. La gêne subjective peut par exemple provenir d’une diplopie ou d’une photophobie. Les lentilles occultantes sont souvent de type souple hydrogel, mais parfois les lentilles sclérales peuvent être plus indiquées. Plus rarement, une lentille semi-rigide cornéenne pourrait être utilisée. Cela pourrait être le cas si l’autre œil est déjà équipé d’une telle lentille à visée optique.

Les lentilles occultantes sont souvent des lentilles souples hydrophiles individuelles. Ces dernières permettent d’obtenir un très bon résultat d’une manière relativement simple. La teinte n’impacte alors pas ou peu (-10 %) la transmissibilité de l’oxygène de la lentille. Les matériaux ont une hydrophilie comprise entre 38 % (HEMA 38) et 77 % (Contaflex 77). Parfois, nous utilisons des lentilles sclérales. Dans ce cas, la transmissibilité chute totalement en arrière de la zone teintée malgré un matériau à très haut Dk (100 ou 125). Il en va de même pour une lentille semi-rigide cornéenne sauf que pour celle-ci, le risque d’hypoxie cornéenne est diminué grâce au renouvellement lacrymal et au plus petit diamètre. Par contre, le facteur esthétique doit être pris en considération en raison de la mobilité verticale de la lentille au clignement.

L’occultation est obtenue de deux manières différentes. Il est possible de réaliser l’impression d’un iris avec pupille noire ou d’une teinte unie opaque. Il y a également la possibilité d’imprimer uniquement une pupille noire sur une lentille transparente. Son diamètre devra alors être supérieur au diamètre pupillaire en condition scotopique afin de garantir une occultation totale. La perte de transmissibilité est ainsi moins importante s’il s’agit d’une lentille sclérale.

PATIENTE ET MÉTHODE

Patiente caucasienne de 69 ans présentant une parésie du 3^ème nerf crânien du côté gauche faisant suite à l’exérèse chirurgicale et traitement par Gamma Knife d’un adénome hypophysaire non secrétant. Du côté de l’atteinte, il y a ptose de la paupière supérieure et strabisme divergeant. La pupille est en légère mydriase. Il n’y a pas de suppression et une diplopie binoculaire croisée permanente est perçue par la patiente. L’acuité visuelle corrigée de l’œil fixateur est de 0,8 contre 0,6 pour l’œil dévié. De nombreux essais ont été réalisés dans notre unité de strabologie pour redonner une vision binoculaire simple, mais sans succès. L’occlusion totale de l’œil atteint est l’unique solution satisfaisante pour la patiente. Une occlusion par un verre de lunettes opaque est une solution jugée par la patiente comme étant inesthétique et moins efficace que celle obtenue par une lentille de contact. Elle nous a été référée par notre service de strabologie car la lentille souple opaque qu’elle porte est inconfortable après quelques heures de port.

À l’examen, nous observons sur l’œil gauche une lentille souple individuelle opaque avec une bonne géométrie. Elle est portée depuis quelques heures et présente une bonne mobilité. Le confort n’est pas bon. Au retrait de la lentille, l’œil est calme, la conjonctive claire, mais la cornée présente une inflammation évidente encore mieux mise en évidence par l’installation de fluorescéine. Les deux yeux présentent une sécheresse oculaire importante. La patiente utilisait pour la décontamination de cette lentille un produit sans conservateur à base de peroxyde d’hydrogène. Elle instille 3-4 fois par jour des larmes artificielles pour soulager les symptômes de la sécheresse oculaire.

La patiente est alors rééquipée d’une lentille sclérale transparente portée durant deux semaines en port diurne progressif avec les lunettes occultantes (lentille Falco SMT-15 ro 7,8 F’v plan diam. 15.0 x 315 rslk 11.5 ioz 9,0 diam. skl 12.0 Optimum Extrême blanc). À l’examen de contrôle, la lentille est jugée bien plus confortable que la lentille souple. L’assise conjonctivale et l’élévation sont optimums. Au retrait de la lentille, l’œil est calme, sans hyperémie ni marque sur la conjonctive et l’inflammation de la cornée a totalement disparu. La lentille est alors retournée au fabricant pour réaliser l’impression d’un iris et d’une pupille noire. La lentille est alors encore portée durant deux semaines. Le contrôle final est très bon et ne révèle aucun œdème de cornée hormis la région supérieure toujours légèrement œdémateuse en raison de la ptose palpébrale. Nous comptons plus de 2230 cellules endothéliales par mm².

Carte sagittale de la face antérieure de la cornée et carte pachymétrique

RÉSULTATS

L’occultation de la vision est totale, aussi bien avec une lentille souple que sclérale. Cependant, le réservoir lacrymal et le matériau semi-rigide de la lentille sclérale ont permis de faire disparaitre l’inflammation de la cornée et l’inconfort lié au port d’une lentille de contact souple hydrophile sur un œil souffrant de sécheresse.

Les lentilles sclérales occultantes permettent d’occulter la vision de la même manière que les lentilles souples. Elles présentent cependant certains avantages, mais aussi des inconvénients :

DISCUSSION

Avantages :

• En présence de sécheresse oculaire, l’interface lacrymale améliore l’état de surface cornéen. Le confort de la lentille est meilleur ainsi que le confort oculaire au retrait.
• En présence de strabisme, l’impression de l’iris et de la pupille peut être décentrée pour atténuer l’impression de déviation.
• En présence d’un œil fortement traumatisé ou phtisique, la tenue d’une lentille sclérale peut s’avérer meilleure.

Inconvénients :

• Lorsque la lentille est complètement teintée, la valeur Dk devient nulle. En cas d’hypoxie, il faut privilégier une lentille avec impression de la pupille noire uniquement, mais sans l’iris, ou alors privilégier une lentille souple. Un suivi endothélial, pachymétrique et d’une éventuelle néovascularisation doit se faire de manière régulière.
• La présence d’une bulle d’air sous la lentille est invisible pour le patient et fait courir un risque important d’ulcère cornéen. La pose de la lentille avec un gel plutôt que du sérum physiologique permet de réduire le risque de bulles à la pose.