Les différents types de greffes de cornées

Octobre 2019 – Eloïse Devilliers

Résumé

Actuellement, il existe six types de greffes cornéennes classées en trois groupes : les greffes transfixiantes, les greffes lamellaires antérieures et les greffes lamellaires postérieures. Les chirurgiens ophtalmologues peuvent ainsi proposer des prises en charge plus adaptées selon les patients et leurs pathologies afin d’améliorer l’acuité visuelle tout en réduisant les risques chirurgicaux. La lampe à fente et l’OCT sont très utiles en préopératoire comme en postopératoire. Actuellement, les greffes lamellaires (76%) ont une place plus importante que les greffes transfixiantes (34%).

Introduction

La greffe de cornée, ou kératoplastie, a connu une grande évolution depuis le début du siècle avec l’apparition des greffes lamellaires qui ont pour but de remplacer la ou les couches atteintes et permettent de diminuer le risque de rejet, la perte des cellules endothéliales et l’astigmatisme induit ^{[1] [2]}. Les prévalences indiquées dans cet article sont celles recueillies à partir des données de la banque des yeux à l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin (HOJG) à Lausanne entre 2016 et 2018^[3] ; et du registre the Cornea Section of the German Ophthalmological Society pour l’année 2016^[4].

1. KT (Kératoplastie Transfixiante) ou PK ou PKP (Penetrating Keratoplasty)

La cornée est remplacée dans sa totalité sur un diamètre d’environ 8 mm et le greffon suturé par des fils qui seront enlevés ou non, après une année au minimum. Les indications principales sont le kératocône très avancé, les échecs de greffes et les infections.^{[1] [2]} Prévalence : 34% à l’HOJG^[3], 40.1% en Allemagne^[4].

a. b. et c. en diffus ou en coupe à la lampe à fente, greffes avec ou sans points de suture bien visibles.

d. image OCT : bord de la greffe

2. Les greffes lamellaires antérieures ou ALK (Anterior Lamellar Keratoplasty)

Les indications principales sont le kératocône, les cicatrices cornéennes superficielles et les dystrophies stromales. La greffe choisie dépend de la profondeur de la lésion.^{[1] [2]}

2.1 SALK (Superior Anterior Lamellar Keratoplasty) ou ALTK (Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty)

L’épithélium, la membrane de Bowman et une lamelle de stroma cornéen antérieur (+/- épaisse) sont remplacés ^{[1] [2]}. Cette technique est désormais généralement remplacée, quand cela est possible, par des traitements de surface au laser qui permettent d’obtenir de bons résultats tout en évitant les risques de greffe. Prévalence : 0% à l’HOJG^[3].

Photos 2.1 : SALK : flèches bleues

cornée du patient : flèches blanches

a. en fente, bord de la greffe difficilement visible

b. en diffus, bord de la greffe inférieur visible

c. image OCT au niveau du bord de la greffe

d. image OCT : le stroma postérieur, la membrane de Descemet et l’endothélium du patient sont encore présents, les délimitations de la greffe sont bien visibles.

2.2 DALK (Deep Antérior Lamellar Keratoplasty) ou KLAP (Kératoplastie lamellaire antérieure profonde)

L’épithélium, la membrane de Bowman et la totalité du stroma cornéen sont remplacés et suturés ^{[1] [2]}. Prévalence : 3.2% à l’HOJG^[3], 2.9% en Allemagne^[4].

a. b. et c. en diffus ou en coupe, greffes bien visibles avec ou sans points de suture, mais non différentiables avec une KT

d. image OCT : les délimitations de la DALK avec la membrane de Descemet et l’endothélium du patient ne sont pas visibles. On ne pourra différentier la DALK de la KT que par l’anamnèse.

2.3 BMT (Bowman membrane transplant) ^{[1] [5]}

La greffe de la membrane de Bowman est une nouvelle technique recommandée pour les patients présentant un kératocône avancé et progressif chez qui un cross-linking ou des anneaux cornéens ne peuvent pas être réalisés à cause d’une cornée trop fine. Ce traitement permet de stopper la progression de la maladie. Aucun point de suture n’est nécessaire pour fixer la greffe. Elle est insérée dans une poche de stroma cornéen. Ce type de greffe n’a pas encore été réalisé à l’HOJG.

a. en coupe, fine lamelle de la greffe bien visible

b. en diffus, bord de la greffe invisible

3. Les greffes lamellaires postérieures ou ELK (Endothelial Lamellar Keratoplasty)

La membrane de Descemet et l’endothélium du patient sont retirés juste avant de recevoir la greffe. Peu de points de suture sont nécessaires pour fixer le greffon. Les indications principales sont la dystrophie de Fuchs et les kératopathies bulleuses du pseudophaque. ^{[1] [2]}

3.1 DSEK ou DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty)

Le greffon comprend une lamelle de stroma postérieur, la membrane de Descemet et l’endothélium^{[1] [2]}. Prévalence : 42.3% à l’HOJG^[3], 4.4% en Allemagne^[4].

cornée du patient : flèches blanches

a. en diffus, bord de la greffe visible : cornée opacifiée au niveau de la partie non greffée, cornée centrale claire.

b. en coupe, bord de la greffe bien visible

c. image OCT du patient greffé

d. image OCT de la cornée du donneur in vitro, greffon découpé en laboratoire la veille de l’opération.

3.2 DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty)

Le greffon est constitué de la membrane de Descemet et de l’endothélium^{[1] [2]}. Pour la DMEK et contrairement à la DSAEK, la manipulation est plus délicate lors du déploiement du greffon durant l’opération et un décollement en postopératoire est plus fréquent. Cependant, la récupération visuelle est meilleure et plus rapide^[2].

Prévalence : 20,5% à l’HOJG^[3], 52.6% en Allemagne^[4].

a. en coupe, bord de la greffe à peine visible

b. en diffus, bord de la greffe non visible, léger œdème cornéen postopératoire au niveau du point de suture

c. image OCT, bord de la greffe très fin

d. image OCT, décollement du greffon de la DMEK (flèche rouge)

Conclusion

Le chirurgien choisira le type de greffe à proposer aux patients selon la pathologie, le lieu et l’épaisseur de la lésion afin de récupérer la meilleure acuité visuelle. Certaines greffes sont facilement reconnaissables à la lampe à fente ou à l’OCT, d’autres non. Les greffes lamellaires sont actuellement plus réalisées que les greffes transfixiantes^[2].